*入会者氏名・Name of student

姓 名

*入会者氏名（フリガナ）・Name of student in katakana (if possible)

姓 名

*メールアドレス・Email address

*通っている幼稚園・保育園・小学校名/Name of kindergarten, nursery school, or elementary school attended

*現在の学年・Current grade

*クラス名・ Name of class (pre-schoolers only)

*入会希望教室名（曜日を含む）・Name of class you wish to join (and day of the week if more than 2)

*性別・ SEX

男性・male 女性・ female

*生年月日・ Date of birth

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

*住所・Address

〒-
都道府県
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市区町村

番地

マンション・ビル名

*連絡先・Phone number

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*ぎふっこカード保有について（はぐみん）・ Do you have a Gifukko card or Hagumin?

持っている・ Yes 持っていない・ No

ご要望・連絡事項・Requests or comments if any

ご入会にあたり紹介を受けられた方があればその方のお名前を記入ください・ Is there anyone who introduced you to our English class? If yes, please name.